La cirugía para obesidad o cirugía bariátrica está siendo cada vez más utilizada para pacientes obesos con enfermedades asociadas, con mayor seguridad y menor posibilidad de complicaciones.
El advenimiento de este tipo de tratamiento se debió a la falla de las terapias nutricionales, psicológicas, farmacológicas y alternativas para el tratamiento de la obesidad mórbida. Además, el aumento constante de la incidencia de esta enfermedad a nivel mundial con su alta morbilidad y mortalidad.
Técnicas quirúrgicas para el bypass gástricos
Las técnicas quirúrgicas actuales para el tratamiento de la obesidad, se pueden clasificar en 3 tipos:
1. Técnicas restrictivas puras:
- Gastroplastia vertical anillada.
- Banda gástrica ajustable.
2. Técnica malabsortivas puras:
- Bypass yeyuno cólico.
- Bypass yeyuno ileal.
3. Técnicas mixtas (restrictivas y malabsortivas):
- Bypass gástrico.
- Derivación bilio- pancreática con cruce duodenal.
Durante mucho tiempo se han intentado diferentes tipos de tratamiento quirúrgico para la obesidad, los más frecuentes en la actualidad son:
- Banda gástrica ajustable, es la segunda cirugía bariátrica más frecuente con el 42%. Es usada en Europa.
- Bypass gástrico: es el más frecuente de todas las técnicas, se reporta una frecuencia de 49% a nivel mundial. Siendo la cirugía preferida en los Estados Unidos.
Cómo se elige el tipo de cirugía adecuada
En general, existen diferentes factores que condicionan la elección de un tipo de cirugía, entre riesgos y beneficios:
- Depende de la zona geográfica.
- Procedimiento se escoge dependiendo del IMC (Índice de masa corporal).
- Riesgo quirúrgico operatorio.
- Alteraciones metabólicas previas del paciente.
- Enfermedades adicionales.
- Habilidades y entrenamiento del cirujano.
- Preferencias del paciente, del cirujano y de la Institución.
El primer Bypass gástrico realizado con el objeto de bajar peso fue realizado por Mason en 1966. Ya para 1977, los cirujanos Aldet y Terry mejoraron la técnica, apareciendo las variedad de bypass gástrico abierto como en la actualidad.
En 1994 se realizó el primer bypass gástrico hecho vía laparoscópica.
En los actuales momentos, el Bypass gástrico es el tratamiento quirúrgico estándar para la obesidad más difundido y más común a nivel mundial. Este es dado por la simplificación de su técnica quirúrgica, la masificación del entrenamiento de los cirujanos y la obtención de buenos resultados con pocas probabilidades de complicaciones.
El Bypass gástrico es una cirugía que tiene por objeto la creación de un reservorio luego el esófago, la exclusión del estómago del tránsito intestinal y la unión de una porción del estómago a un segmento medio del intestino delgado o gastro-yeyuno-anastomosis.
Tiene 3 características principales
- Reservorio: que constituye un pequeño espacio creado quirúrgicamente a manera de estómago en pequeña proporción, entre el esófago y el yeyuno o intestino delgado. De tal modo que los alimentos pueden acumularse en ese pequeño espacio antes de pasar al yeyuno. La capacidad de reserva de alimentos ingeridos queda muy limitada. Esto hace disminuir drásticamente la cantidad de comida que se pueden ingerir y hay una sensación de plenitud rápida.
La técnica original sostiene que el reservorio debe tener unos 30 cc de capacidad. La tendencia actual es dejar un reservorio de 20 cc.
En esta técnica, al separar el estómago del reservorio, se evita el paso de los alimentos a través del estómago, que queda excluido dentro en la cavidad abdominal, esto quiere decir, que no tiene participación en el tránsito intestinal.
- La unión que se hace entre el reservorio y el yeyuno debe tener entre 10 a 15 cm de diámetro, de manera de evitar estrecheces o estenosis en el futuro que obliguen a una nueva intervención quirúrgica.
- Por último, el asa de intestino delgado que se conecta al reservorio debe tener entre 75 y 150 cm de largo. Se ha determinado en numerosos estudios, que mientras más larga es el asa, mayor será la disminución del peso. No se ha determinado relación entre la longitud del asa con ganancias de peso posteriores.
El desafío en estos casos es que si el cirujano deja un asa de intestino muy larga, se hace mucho más difícil el acceso endoscópico del estómago excluido y del duodeno, en caso de necesidad de exploración de las vías biliar y pancreática.
Criterios para cirugía de bypass gástrico
Los criterios para cirugía bariátrica son:
- IMC (índice de masa corporal) ≥ 40 (o ≥ 35 con complicaciones asociadas).
- Tiempo de diagnostico de la obesidad mayor de 5 años.
- Ausencia del alcoholismo, dependencias de drogas o consumo activo o enfermedad psiquiátrica grave o descompensada.
- Edad entre 18 y 60 años.
- Aceptación y compresión del paciente de los cambios de hábitos de vida y la adhesión a tratamiento y control posterior a la cirugía.
Hay instituciones que han flexibilizado los criterios para bypass gástrico, en vista que hay reportes de la realización de la cirugía en mayores de 60 años y en adolescentes, sin aumento de complicaciones ni riesgos.
Contraindicaciones de la cirugía de bypass gástrico
Hay algunas contraindicaciones absolutas a la realización este procedimiento quirúrgico,
- Deterioro mental/cognitivo.
- Embarazo y lactancia.
- Cáncer o neoplasias activas. Se puede esperar de 4 a 5 años, luego de la curación del cáncer, para plantear nuevamente el bypass gástrico.
- Trastorno alimentario de tipo bulimia.
- Enfermedades hepáticas tipo Cirrosis hepática complicadas con hipertensión portal.
- Enfermedad arterial periférica severa.
Complicaciones del bypass gástrico
Hace 30 años, las complicaciones eran mucho más frecuentes, lo cual hacía que se escogieran con mucho cuidado a los candidatos.
Luego del cambio de las técnicas quirúrgicas y del advenimiento de la laparoscopia en la cirugía bariátrica, su uso se ha difundido a nivel mundial y se ha ido mejorando las estadísticas de complicaciones y mortalidad.
La mortalidad en cirugías abiertas es actualmente 0,12 % y en la cirugías laparoscópicas 0,09%.
En general la tasa de complicaciones varía de acuerdo al grupo de estudio que reporte las estadísticas.
- La más frecuente y más temida es la filtración o fuga de la anastomosis o sutura, que oscila entre 0,6 a 4,4 % de los casos. Es la complicación que está más relacionada a mortalidad.
- Sangrado o hemorragia entre 0,4 y 5,5 % de los casos.
- Obstrucción intestinal precoz está entre 0,4 a 5,5 % y ocurre más frecuentemente por hernias internas.
- Obstrucción intestinal a largo plazo aproximadamente el 5% de los casos de bypass gástrico y no en banda gástrica ni gastroplastia vertical.
- Trombo-embolismo pulmonar, que es un riesgo para cualquier obeso en cirugías abdominales, con una mortalidad de 0,37 % por esta causa.
