El hígado metaboliza casi todo lo que se traga. Por eso cualquier medicamento puede, en teoría, lesionarlo. En la práctica, unos pocos concentran la mayoría de los casos de daño hepático por fármacos (DILI): unos por dosis de más, otros por una reacción imprevisible. En registros de Europa y Estados Unidos encabezan la lista el paracetamol (en fallo agudo) y, entre los de receta, los antibióticos —sobre todo amoxicilina con clavulánico—.
“En exceso” encaja del todo con el paracetamol y, a dosis acumulada, con el metotrexato. En el resto, a veces basta la dosis habitual en una persona susceptible. LiverTox, la base de los NIH, cataloga más de mil agentes. Estos siete son los que más aparecen en consultas y en blogs de salud… con razón y con matices.
1. Paracetamol (acetaminofén)
Es el prototipo de toxicidad por dosis. A dosis terapéuticas es seguro para la mayoría. Por encima —en un solo golpe o sumando varios “resfriados” y un combinado para la gripe— satura las vías de detoxificación, se agota el glutatión y un metabolito reactivo mata hepatocitos.
Es la causa número uno de fallo hepático agudo en EE. UU. y buena parte de Europa. El alcohol crónico, el ayuno y algunos fármacos que inducen enzimas del hígado bajan el umbral. El antídoto es la N-acetilcisteína, útil si se llega a tiempo. No se “acumula” como un veneno lento: el problema es la cantidad en pocas horas y no leer que el antigripal también lleva paracetamol.
2. Amoxicilina-ácido clavulánico
En registros de España, Islandia y la red DILIN de EE. UU. es el medicamento individual más citado en DILI idiosincrásico. El responsable suele ser el clavulánico, no la amoxicilina sola.
El cuadro aparece a menudo después de terminar el tratamiento, hasta semanas más tarde: picor, ictericia, patrón colestásico. En la mayoría se resuelve al retirar el fármaco; en una minoría complica. No es cuestión de “tomarse dos cajas”. Es mala suerte inmunológica, más frecuente al repetir tandas o en mayores.
3. Antiinflamatorios (AINE), en especial diclofenaco e ibuprofeno
Por el volumen de uso salen en todas las listas. El diclofenaco está entre los primeros en varios países. El ibuprofeno aparece en el registro español. La lesión suele ser imprevisible, no una sobredosis clásica, aunque el abuso ayuda.
Náuseas, dolor, subida de transaminasas o, raro, hepatitis franca. Quien ya tiene hígado graso, bebe o combina varios AINE con paracetamol suma riesgo. No sustituyen al diagnóstico: un analgésico diario “porque duele” sin control no es inocuo para el hígado ni para el riñón.
4. Metotrexato
Aquí sí cuenta el exceso acumulado y el terreno. En psoriasis, artritis o algunos usos oncológicos, años de tratamiento se asocian con esteatosis, fibrosis y, en casos, cirrosis. Hoy se vigila con analítica y, si hay factores metabólicos o dosis altas acumuladas, con elastografía.
Gran parte del daño crónico en estos pacientes se solapa con obesidad, diabetes y alcohol: el fármaco no es el único actor. El ácido fólico, según pauta, reduce otros efectos; no anula la necesidad de seguimiento hepático.
5. Isoniazida (y otros antituberculosos)
Clásico de la tuberculosis. Puede elevar las transaminasas de forma silenciosa y reversible, o desencadenar una hepatitis grave. En Asia lidera las listas de DILI; en Occidente sigue en el top. El daño es sobre todo hepatocelular.
Se monitoriza de forma protocolizada precisamente por eso. No es un comprimido de botiquín, pero quien lo toma “un mes más por si acaso” sin analítica está fuera de ficha.
6. Estatinas (atorvastatina y otras)
Asustan más en internet que en la clínica. Subidas leves de enzimas son frecuentes y a menudo se normalizan siguiendo el tratamiento. La hepatitis seria es rara, pero atorvastatina figura en registros DILI.
El beneficio cardiovascular en quien las tiene indicadas supera con creces ese riesgo. Cortarlas por una transaminasa apenas alta, sin criterio, suele ser peor negocio. Lo que sí suma daño es mezclarlas con alcohol abundante o con ciertos antibióticos e hipotensores sin avisar.
7. Hierbas, “quemagrasas” y esteroides anabolizantes
En la red DILIN, los suplementos dietéticos y productos de herbolario llegan a ser la primera o segunda causa, por delante de muchos fármacos con receta. Extracto de té verde concentrado, mezclas multiingrediente, anabolizantes de gimnasio: ictericia colestásica, a veces grave.
“Natural” no equivale a inocuo. No hay ficha técnica homogénea ni dosis estándar. El hígado los procesa igual que un comprimido, a menudo sin saber qué lleva el bote.
(Un extra frecuente en listas: nitrofurantoína en tandas largas para orina; amiodarona a largo plazo; valproato en epilepsia. No caben todos en siete.)
Cómo se nota y qué hacer
Fatiga, náuseas, orina oscura, heces claras, picor, piel u ojos amarillos, dolor en la derecha del abdomen. A veces, solo una analítica rara. El primer gesto es no añadir otro fármaco “para el hígado” por libre y consultar. El tratamiento, salvo el paracetamol, es retirar el sospechoso y sostener.
El alcohol multiplica casi todos estos riesgos. El hígado graso también. Acumular paracetamol + AINE + un antibiótico + un suplemento es el escenario típico de la urgencia.
Ninguno de estos siete es “veneno” a la dosis y el tiempo que indica el prospecto en la persona adecuada. El hígado se resiente cuando se suma, se improvisan días extra, se mezclan cajas o se confía en un bote sin nombre claro. Ahí está el exceso de verdad.
Para saber más
Guía AASLD sobre DILI; base LiverTox (NIH/NIDDK); red DILIN y Registro Español de Hepatotoxicidad; revisión NEJM sobre fenotipos de daño hepático por fármacos; datos de centros de toxicología sobre paracetamol y fallo hepático agudo.